"أقر بأن جميع المعلومات التي أدليت بها أعلاه صحيحة ومطابقه للواقع، وأتحمل المسؤولية كاملة عن عــدم صحة هذه المعلومات، كما أقر بأن موضوع الشكوى غير منظور أمام القضاء وألتزم بعدم أحقيتي في إتخاذ أي إجراء أخر في حالة الاتفاق مع الشركة على إجراء تصحيحي لموضوع الشكوى وتمام تنفيذ الشركة لهذه الإجراء . أتعهد بعدم إعادة تقديم أي شكوى للجهات الرقابية المختصة في هذا الموضوع."